Dengue: Como evitar, quadro clínico, diagnóstico e tratamento

    Como evitar a dengue

Geralmente as larvas são encontradas em vasos e pratos de plantas, latas, garrafas, pneus, e embalagens em geral jogadas no pátio, calhas e ralos sujeitas à retenção da água da chuva, além de utensílios utilizados para armazenamento de água para consumo doméstico, animal, lazer e outros. Então, para evitar a proliferação do mosquito vetor é necessário: retirar os pratos dos vasos de plantas ou enchê-los até a borda com areia; eliminar todos os materiais que não tem serventia do pátio; colocar telas milimétricas (malha de 1mm entre nós) nos ralos; fazer limpeza semanal das calhas e manter bem vedados os recipientes com armazenamento de água para consumo.
Portanto, na ocorrência de chuvas, intensifique os cuidados para evitar o acúmulo de água nestes locais.



                              
Como identificar, tratar e curar:

A identificação precoce dos casos de dengue é de importância crucial para o controle das epidemias. O vírus da dengue causa um espectro variado de doenças que inclui desde formas inaparentes ou subclínicas, até quadros de hemorragia que podem levar ao choque e ao óbito.
A apresentação clínica da dengue pode ser dividida em três grupos principais:

1) Dengue clássica

a) Nos adultos
A primeira manifestação é a febre, geralmente alta (39° a 40°), de início abrupto, associada à dor de cabeça, prostração, dores musculares, nas juntas, atrás dos olhos e exantema (vermelhidão no corpo), que pode ser acompanhado de prurido.
Num período de 3 a 7 dias, a temperatura começa a cair e os sintomas geralmente regridem, mas pode persistir um quadro de astenia durante algumas semanas.

b) Nas crianças
Geralmente se inicia com febre alta acompanhada de sintomas inespecíficos: apatia, sonolência, recusa da alimentação, vômitos e diarreia. O exantema pode estar presente ou não.
Nos menores de 2 anos, as dores podem manifestar-se por choro intermitente, irritabilidade, apatia e recusa de líquidos, o que pode agravar a desidratação.
Nota: É exatamente no final do período febril que eventualmente surgem manifestações hemorrágicas: sangramento nasal, gengival, vaginal, rompimento dos vasos superficiais da pele (petéquias e hematomas), além de outros. Em casos mais raros, podem ocorrer sangramentos profusos no aparelho digestivo e nas vias urinárias.
Nas crianças, também as formas graves se manifestam depois do terceiro dia, quando a febre começa a ceder. Nos menores de 5 anos, o início da doença pode ser frustro, passar despercebido, e o quadro grave instalar-se como primeira manifestação reconhecível.

2) Febre hemorrágica da dengue (FHD)
As manifestações iniciais são as mesmas da forma clássica, até que ocorra remissão da febre, entre o terceiro e o sétimo dia, quando aparecem as manifestações hemorrágicas (espontâneas ou provocadas), o hemograma mostra que as plaquetas caem para menos de 100 mil/milímetro cúbico) e a pressão arterial pode baixar.

3) Dengue com complicações
É todo caso que não se enquadra nas duas formas anteriores, dado o potencial de risco evidenciado por uma das seguintes complicações: alterações neurológicas, sintomas cardiorrespiratórios, insuficiência hepática, hemorragia digestiva, derrame pleural, hemograma com glóbulos brancos abaixo de 1.000 e/ou plaquetas abaixo de 50 mil.
As manifestações neurológicas incluem: delírio, sonolência, depressão, coma, irritabilidade extrema, psicose, demência, amnésia, paralisias e sinais de meningite. Geralmente, surgem no final do período febril ou na convalescença.
Os seguintes sinais de alerta indicam a possibilidade de quadros graves:
- Dores abdominais fortes e contínuas;
-Vômitos persistentes;
- Tonturas ao levantar (hipotensão postural);
- Diferença entre as pressões máxima e mínima menor do que 2 cm Hg (por exemplo: 9 por 7,5 ou 10 por 8,5);
- Fígado e baço dolorosos; Vômitos hemorrágicos ou presença de sangue nas fezes;
- Extremidades das mãos e dos pés frias e azuladas;
- Pulso rápido e fino;
- Agitação e/ou letargia;
- Diminuição do volume urinário;
- Diminuição súbita da temperatura do corpo;
-Desconforto respiratório;

A dengue é uma doença dinâmica que pode evoluir rapidamente de uma forma para outra. Assim, num quadro de dengue clássica, em dois ou três dias podem surgir sangramentos e sinais de alerta sugestivos de maior gravidade.
Por essa razão, o Ministério da Saúde recomenda que os pacientes ambulatoriais retornem ao Posto de Atendimento para reestadiamento. Recomenda, ainda, que depois da primeira consulta os médicos preencham o “Cartão de Identificação do Paciente com Dengue”.
Nesse cartão devem constar: identificação, unidade de atendimento, data de início dos sintomas, medição da pressão arterial, prova do laço*. Alguns dados do exame de sangue (hemograma), sorologia para dengue (resultado do exame de sangue específico para a dengue), orientação sobre os sinais de alerta, na presença dos quais o paciente deverá retornar com urgência, e o local de referência para atendimento dos casos graves na região.
Nota: Desde o início de setembro de 2010, por determinação do Ministério da Saúde, casos suspeitos de dengue 4 são de comunicação compulsória às autoridades sanitárias no prazo de 24 horas. O objetivo é evitar a dispersão do sorotipo 4 do vírus que, recentemente, foi identificado em estados do norte do Brasil, depois de muitos anos sem registro de nenhum caso de contaminação.

Prova do laço
A prova do laço é importante porque avalia a fragilidade capilar e pode refletir a queda do número de plaquetas. Está indicada em todos os casos com suspeita de dengue e pode ser a única manifestação hemorrágica nos quadros mais complicados da doença.
Procedimento:
1) Desenhar com uma esferográfica um quadrado de 2,5 cm de lado no antebraço do paciente;
2) Verificar a PA;
3) Calcular o valor médio entre a máxima e a mínima ( se a PA for 12 por 8, a média será 10);
4) Insuflar novamente o manguito até o valor médio (no caso, até 10) e mantê-lo insuflado por 5 minutos (em crianças, 3 minutos) ou até o aparecimento de pequenos pontos de sangramento sob a pele (petéquias);
5) Contar o número de petéquias no interior do quadrado;
6) A prova será positiva se surgirem mais do que 20 petéquias no adulto ou 10 nas crianças.

Diagnóstico
Suspeitar de dengue em todo caso de doença febril aguda com duração máxima de 7 dias, acompanhada de dois dos seguintes sintomas, associados ou não a hemorragias:
- Dor de cabeça;
- Dor atrás dos olhos;
- Dores musculares;
- Dores nas juntas;
- Prostração;
- Vermelhidão no corpo.

Além desses sintomas, o paciente deve ter estado nos últimos 15 dias em área com casos de dengue ou em que existam mosquitos Aedes aegypti.
O diagnóstico é essencial para avaliar a gravidade do caso e orientar o tratamento. De acordo com a gravidade, os casos costumam ser divididos em três grupos:
1) Grupo A
Compreende os casos com as seguintes características:
- Febre por até 7 dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespecíficos: dor de cabeça, prostração, dor atrás dos olhos, nos músculos, nas juntas e exantema, associados à presença em área em que existam casos de dengue;
-Ausência de hemorragias: espontâneas e prova do laço negativa;
-Ausência de sinais de alerta

2) Exames laboratoriais
O exame para confirmar o diagnóstico de dengue dever ser pedidos de acordo com a situação epidemiológica:
- Em períodos não epidêmicos, solicitá-los em todos os casos suspeitos;
- Em períodos epidêmicos, solicitá-los de acordo com a orientação da Vigilância Epidemiológica;
- Solicita-los sempre nas mulheres grávidas, para diferenciar dengue de rubéola.

3) Hemograma
Deve ser pedido obrigatoriamente nos casos de gestantes, pessoas 65 anos, portadores de hipertensão, diabetes, doença pulmonar crônica, renal crônica, cardiovascular ou do aparelho digestivo.

Tratamento
Não existe tratamento específico para combater o vírus. Sua função é combater a desidratação e aliviar os sintomas.

1) Hidratação oral
No primeiro dia: Administrar por via oral 80 mL/kg de peso corpóreo (um adulto de 70 kg deve receber: 80mL x 70mL = 5.600 mL ou 5,6 litros). Atenção: 1/3 desse volume deve ser de soro caseiro (preparado com uma colher de chá de sal e uma de sopa de açúcar dissolvidas em 1 L de água fervida ou filtrada). Os 2/3 restantes podem ser de água, sucos de frutas, chás ou água de coco (recomendada).
Do segundo dia em diante até a febre desaparecer: Administrar por via oral: 60 mL/kg de peso (um adulto de 70 kg deve receber: 60 x 70 = 4.200 mL ou 4,2 L).
Em crianças oferecer: 50mL/kg a 60 mL/kg de peso de soro caseiro a cada 4 ou 6 horas. Se houver vômito ou diarreia, esse volume deve ser aumentado. Não há restrição para o aleitamento.

2) Sintomático
Para combater a febre alta e as dores.
a) Dipirona: É o analgésico/antipirético de escolha. Nas crianças usar 1 gota/kg de peso de 6/6 horas. Nos adultos, 20 a 40 gotas ou 1 comprimido de 500 mg de 6/6 horas.
b) Paracetamol: Em crianças 1 gota/kg de peso de 6/6 horas. Em adultos 1 comprimido de 500 ou 750 mg de 6/6 horas. Respeitar as doses máximas porque o Paracetamol em doses mais altas tem toxicidade hepática.
Notas importantes:
- Anti-inflamatórios estão contraindicados por causa do potencial hemorrágico;
- Jamais usar antitérmicos que contenham  O ácido acetilsalicílico (AAS, Aspirina, Melhoral, etc): podem causar sangramentos;
- Não comer alimentos que eliminem pigmentos avermelhados na urina e nas fezes (beterraba, açaí, etc.) que possam ser confundidos com sangramento.
Para combater os vômitos e o prurido:
- Metoclopramida ( Plasil e outros) e Dimenidriminato (Dramin e outros) podem ser usados 3 a 4 vezes/dia;
 O prurido, que pode ser incômodo, dura de 3 a 4 dias. Pode ser tratado com banhos frios e compressas com gelo. Nos casos mais rebeldes administrar antialérgicos comuns.

PEDRA NA VESICULA

PEDRA NA VESÍCULA

A vesícula biliar é uma pequena bolsa em forma de pera, localizada no quadrante superior direito do abdômen, logo abaixo do fígado. Colelitíase é o nome que damos à presença de pedras dentro da vesícula, uma condição que pode ser assintomática em alguns casos, mas pode também provocar intensa dor abdominal se houver inflamação da vesícula.

Para que serve a vesícula?

A vesícula é uma pequena bolsa localizada abaixo do fígado, cuja principal função é armazenar a bile, um líquido amarelo-esverdeado, rico em colesterol, pigmentos e bicarbonato, produzido pelo próprio fígado. A bile é uma substância que auxilia na digestão das gorduras da alimentação.

Como age a bile?

A bile, após sua produção pelas células do fígado, é escoada pelos ductos hepáticos até as vias biliares, juntando-se a substâncias produzidas no pâncreas, formando, assim, um suco de enzimas essencial para a digestão dos alimentos. Esta mistura é lançada no duodeno, onde irá encontrar com os alimentos recém saídos do estômago.

Como a bile é uma substância usada na digestão, não há necessidade de liberá-la para o duodeno quando não há comida saindo do estômago. Por isso, enquanto estamos de estômago vazio, a saída da via biliar fica fechada e toda a bile produzida é armazenada na vesícula biliar.
Portanto, quando estamos em jejum, a bile produzida pelo fígado fica sendo armazenada na vesícula. Quando comemos, a vesícula se contrai e expulsa a bile em direção às vias biliares, para que estas possam chegar ao duodeno.
A capacidade de armazenamento da vesícula é de mais ou menos 50 ml, o que não é muita coisa. A solução encontrada pelo organismo para suprir esta pequena capacidade de armazenamento foi concentrar ao máximo a bile para que ela, ao se dissolver no suco pancreático e aos alimentos, tenha uma ação muito potente. Para concentrar a bile, a vesícula começa a perder água, tornando-a cada vez mais espessa e muito mais forte do que a bile originalmente produzida pelo fígado.

Como surgem as pedras na vesícula (colelitíase)?

O processo de concentração da bile na vesícula é feito de modo a torná-la mais espessa, porém, sem que a mesma se solidifique. As pedras na vesícula, chamadas de colelitíase ou cálculo biliar, surgem quando ocorre um desequilíbrio entre a quantidade de água e as substâncias presentes na bile. A pedra pode surgir quando a quantidade de água retirada da vesícula biliar for excessiva ou quando quantidade de substâncias na bile, como colesterol e pigmentos, estiver em quantidades exageradas, tornando-a saturada.

Lama biliar

A lama biliar é um estágio logo antes da solidificação da bile. É uma bile gelatinosa, muito espessa. Na maioria dos casos a lama biliar não causa sintomas e acaba sendo eliminada normalmente pela vesícula. A lama biliar é um achado comum na vesícula de mulheres grávidas. O problema da lama é que ela é um grande fator de risco para formação dos cálculos biliares, principalmente aqueles formados por colesterol. O paciente que tem lama está a um passo de formar pedras.

Fatores de risco para a colelitíase

• Idade: incomum em pessoas jovens, o risco de se desenvolver colelitíase (cálculo na vesícula) é 4x maior a partir dos 40 anos de idade;
• Sexo: a pedra na vesícula é 3x mais comuns em mulheres, provavelmente como resultado da ação do estrogênio sobre a bile. Após a menopausa, o risco de desenvolver pedras cai bastante, tornando-se semelhantes ao dos homens;
• Gravidez: o excesso de estrogênio durante a gestação aumenta a saturação da bile;
• Reposição hormonal: outro mecanismo em que o estrogênio está envolvido;
• Obesidade: é o principal fator de risco em jovens, principalmente do sexo feminino;
• História familiar positiva: ter parentes de 1º grau com história de pedras na vesícula aumenta em 2x o risco;
• Rápida perda de peso: grandes perdas de peso em pouco tempo ou dietas com muito baixa caloria também são fatores de risco e estão associados ao surgimento de lama biliar;
• Diabetes;
• Cirrose;
• Jejum prolongado: quanto maior o tempo da bile na vesícula, mais desidratada ela fica e maior o risco de formação de pedras. Jejum prolongado também pode causar lama biliar;
• Medicamentos: Ceftriaxona, anticoncepcionais e fibratos são drogas que aumentam o risco de formação de pedras na vesícula;
• Sedentarismo;
• Doença de Crohn ;
• Anemia falciforme;

Sintomas de pedra na vesícula

A maioria das pessoas com pedras na vesícula não apresenta sintomas. As pedrinhas ficam lá dentro da vesícula, quietinhas, sem causar nenhum problema. Às vezes, são tão pequenas que saem junto da bile e acabam sendo eliminadas nas fezes, sem que o paciente tome ciência do fato.
Os sintomas começam a surgir quando a pedra torna-se maior que o orifício de saída da vesícula. Uma pedra grande pode ficar impactada na saída da vesícula biliar, impedindo a drenagem do restante da bile. Quando o paciente se alimenta, o estômago e o duodeno enviam sinais à vesícula avisando que está chegando comida, fazendo com que a mesma se contraia. O problema é que a saída está obstruída e a contração acaba gerando uma grande pressão dentro da vesícula, levando à típica dor da cólica biliar.
A cólica biliar é uma forte dor no lado direito do abdome, abaixo das costelas, que ocorre habitualmente após uma refeição. Quanto mais gordurosa for a alimentação, maior é o estímulo para contração da vesícula e, consequentemente, mais intensa é a cólica biliar. A dor em geral ocorre 1 hora após a refeição, momento em que o alimento começa a chegar ao duodeno. Depois que o alimento todo passa pelo duodeno, a vesícula relaxa, a pressão dentro dela diminui e a dor desaparece. A cólica biliar é, portanto, uma dor tipicamente associada à alimentação.
Em alguns casos o paciente apresenta múltiplos cálculos dentro da sua vesícula. Quanto maior o número de pedras, maior a chance de ocorrerem obstruções e sintomas.

Complicações possíveis do cálculo biliar

Colecistite
A colecistite é a inflamação da vesícula biliar que ocorre normalmente após obstrução frequente da mesma por uma pedra. A vesícula obstruída fica mais susceptível a infecções e inflamações. Bactérias naturais dos intestinos, como E.coli, Enterococo, Klebsiella e Enterobacter, costumam infectar a bile que fica estagnada dentro da vesícula obstruída, levando ao quadro de colecistite infecciosa. A colecistite (inflamação da vesícula) é, portanto, uma complicação da colelitíase (pedra na vesícula).
Ao contrário da cólica biliar onde a dor é limitada e desaparece após o relaxamento da vesícula fora dos períodos de alimentação, na colecistite a vesícula torna-se permanentemente inflamada e a dor é constante, estando habitualmente associada a vômitos e febre. Na colecistite a dor também pode piorar com a alimentação, mas não desaparece por completo com o jejum.
Curiosamente, cerca de 10% dos pacientes com colecistite não apresentam evidências de pedras na vesícula, não havendo causa aparente para o surgimento da inflamação.
E quando a pedra fica presa nas vias biliares?
Além da cólica biliar e da colecistite, a pedra na vesícula pode causar ainda outro problema. Alguns cálculos são pequenos o suficiente para sair da vesícula, mas são maiores que o diâmetro das vias biliares, ficando impactado nas mesmas, sem conseguir chegar ao duodeno. A impactação de uma pedra nos ductos biliares também causa obstrução à passagem da bile. Este quadro se chama coledocolitíase.
Quando há obstrução apenas da vesícula, a bile armazenada fica estagnada, mas a bile que continua sendo produzida no fígado consegue ser normalmente escoada pelas vias biliares. Por outro lado, quando a pedra impacta na via biliar, nem a bile do fígado nem a bile da vesícula conseguem ultrapassar a barreira. Esta bile represada volta para o fígado e começa a ser absorvida pelo sangue, levando a um quadro chamado icterícia, que é a coloração amarelada da pele e dos olhos devido ao acumulo de bilirrubina (bile) no sangue e na pele. A icterícia também ocorre em outras doenças do fígado, como hepatite e cirrose.
Um quadro ainda mais grave surge quando a bile obstruída é contaminada por alguma bactéria vinda dos intestinos. Assim como a bile estagnada na vesícula pode se infectar causando a colecistite, a bile estagnada nas vias biliares quando contaminada provoca um quadro chamado colangite. A colangite é uma infecção grave das vias biliares, uma situação que costuma levar à sepse e tem alta mortalidade.

Pancreatite por cálculo biliar
Um terceiro modo de obstrução causado por uma cálculo biliar é a impactação da pedra na saída do ducto do pâncreas. Neste caso, a pedra impede a secreção das enzimas do pâncreas, levando a um quadro de pancreatite aguda.

Diagnóstico da pedra na vesícula

O exame inicial para o diagnóstico das doenças da vesícula e das vias biliares é a ultrassonografia. No paciente com dor abdominal o diagnóstico é feito em duas partes, primeiro identificamos a presença da(s) pedra(s) e depois tentamos saber se estas são a causa dos sintomas. Pedras na vesícula são muito comuns e nem toda dor abdominal pode ser atribuídas às mesmas. Muitas vezes o paciente tem uma gastrite, mas acaba culpando uma pedra assintomática pela sua dor. Tanto a cólica biliar quanto a colecistite possuem quadro clínico característico. Não basta achar uma pedra na vesícula para achar que o diagnóstico de qualquer dor abdominal estará feito. Exames como a cintilografia, ressonância magnética ou tomografia computadorizada podem ser úteis quando há dúvidas se existe inflamação ou não vesícula.

Tratamento da pedra na vesícula

Nos pacientes assintomáticos, que encontram uma pedra acidentalmente em exames de rotina, em geral, a conduta é expectante. Trabalhos mostram que menos de 15% das pessoas com pedras desenvolvem sintomas em um prazo de 10 anos. Além disso, a maioria dos pacientes que apresenta sintomas pelo cálculo biliar o fazem como cólica biliar, e não colecistite, colangite ou pancreatite. Portanto, a não ser que haja outros dados na história clínica, habitualmente não se leva à cirurgia pacientes com colelitíase assintomática.

Cirurgia de vesícula

Se o paciente apresenta sintomas da pedra, mesmo que somente cólicas biliares, a cirurgia está indicada. O tratamento mais comum nestes casos é a colecistectomia, retirada cirúrgica da vesícula. A colecistectomia pode ser feita por cirurgia tradicional ou por laparoscopia. Atualmente a cirurgia laparoscópica é a mais usada.
Nos casos de colangite, cálculos nas vias biliares ou pancreatite, o procedimento também é cirúrgico e visa a desobstrução das vias biliares. Após a desobstrução, retira-se também a vesícula no mesmo ato cirúrgico para evitar recorrências.
A vesícula é um órgão importante, mas não é vital. A maioria dos pacientes sem vesícula vive sem grandes problemas. Os principais sintomas que surgem após a retirada da vesícula são aumento dos gases e fezes mais amolecidas, principalmente após a ingestão de alimentos gordurosos.

Tratamento não cirúrgico do cálculo biliar.

Nos pacientes com pedras predominantemente de colesterol e sem evidências de complicações, há a opção pelo tratamento com remédios. Existe uma substância chamada ácido ursodeoxicólico, ou ursodiol, que dissolve este tipo de cálculo. Através da tomografia computadorizada muitas vezes é possível avaliar a composição das pedras e indicar o tratamento com remédios. O tratamento com esta droga é bem lento e pode durar anos até dissolver totalmente a pedra. Se o paciente estiver tendo cólicas biliares, este tipo de tratamento não está indicado, pois ninguém vai manter o paciente com dor por tanto tempo.
Existe ainda a opção pelo tratamento com ondas de choque (litotripsia), semelhante ao feito com o cálculo renal.
O grande problema do tratamento não cirúrgico é a alta taxa de recorrência das pedras. Mais de 50% dos pacientes voltam a apresentar pedras em um intervalo de 5 anos.
Cálculos formados pelo uso do antibiótico ceftriaxona costumam desaparecer espontaneamente algumas semanas após a suspensão do medicamento.


Leia o texto original no site MD.Saúde: http://www.mdsaude.com/2009/05/pedra-na-vesicula-e-colecistite.html#ixzz2jV5n2Jkh
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