A diabetes mellitus tipo 2 – anteriormente designada por diabetes mellitus não-insulino-dependente ou diabetes tardia – é um distúrbio metabólico caracterizado pelo elevado nível de glicose no sangue no âmbito da resistência à insulina e pela insuficiência relativa de insulina.[Distingue-se da diabetes mellitus tipo 1, na qual se verifica a deficiência completa de insulina devido à destruição dos ilhéus de Langerhans no pâncreas. Os sintomas clássicos são a sede excessiva, a micção frequente e a fome constante. A diabetes do tipo 2 corresponde a cerca de 90% dos casos de diabetes, correspondendo os restantes 10% à diabetes mellitus do tipo 1 e à diabetes gestacional. Pensa-se que seja a obesidade a principal causa da diabetes de tipo 2 em indivíduos geneticamente predispostos.
O tratamento inicial da diabetes de tipo 2 é feito através de exercício físico e alterações na dieta. Se estas medidas não diminuírem o nível de glicose no sangue, pode ser necessário recorrer à administração de medicamentos, como a metformina ou a insulina. Em indivíduos dependentes de insulina, torna-se normalmente necessária a realização de exames de rotina aos níveis de glicose no sangue.
A incidência da diabetes tem subido de forma significativa nos últimos 50 anos, em paralelo com a obesidade. No ano de 2010 existiam cerca de 285 milhões de pessoas afectadas pela doença, muito mais do que os 30 milhões de casos registados em 1985. Entre as possíveis complicações a longo prazo de níveis elevados de glicose no sangue estão as doenças cardiovasculares, os acidentes vasculares cerebrais, a lesão da retina provocada pela retinopatia diabética, a insuficiência renal e a necessidade de diálise e a má circulação sanguínea nos membros, o que pode levar à sua amputação.
Sinais e sintomas
Complicações
A diabetes de tipo 2 é normalmente uma doença crónica, à qual corresponde uma diminuição da esperança média de vida de dez anos. Isto deve-se em parte a uma série de complicações graves associadas à doença, nas quais se inclui o risco duas a quatro vezes maior de doenças cardiovasculares, como a cardiopatia isquémica ou um AVC, um risco vinte vezes maior de amputações dos membros inferiores e a uma maior taxa de hospitalizações. Nos países desenvolvidos, e em progressão nas demais regiões, a diabetes é a principal causa de cegueira não-traumática e de insuficiência renal crónica. A doença tem também sido associada a um risco acrescido de disfunções cognitivas e de demência, manifestado através de outras doenças como a doença de Alzheimer ou a demência vascular. Entre outras complicações possíveis estão a acantose nigricans, a disfunção eréctil e infecções regulares.
Causas
O desenvolvimento da diabetes de tipo 2 é causado pela combinação de factores genéticos com o estilo de vida. Enquanto alguns desses factores de risco podem ser controlados pelo próprio, como a dieta alimentar e a obesidade, há outros que são impossíveis de controlar, como a predisposição genética, o envelhecimento e o género feminino. A privação de sono tem também sido associada à diabetes de tipo 2, que se acredita ser devido às consequências que implica no metabolismo. A situação nutricional da mãe durante o desenvolvimento do feto pode também ter alguma influência, tendo sido proposta a alteração da metilação do DNA enquanto mecanismo de actuação.Estilo de vida
Há uma série de factores relacionados com o estilo de vida que são relevantes no desenvolvimento da diabetes do tipo 2, entre eles a obesidade (definida por um índice de massa corporal superior a 30), a falta de exercício físico, uma dieta desequilibrada, o stress e a urbanização. O excesso de massa corporal está relacionado com 30% dos casos em indivíduos de ascendência Chinesa e Japonesa, com 60 a 80% dos casos nos de ascendência Europeia e Africana, e com a totalidade dos casos nos índios Pima e nos naturais das Ilhas do Pacífico. Mesmo os que não são obesos, apresentam frequentemente um índice cintura/quadril elevado. Os factores dietéticos influenciam também o risco de vir a desenvolver diabetes do tipo 2. O consumo excessivo de bebidas açucaradas está associado com aumento do risco. O tipo de gorduras consumido é igualmente relevante, uma vez que as gorduras saturadas e os ácidos gordos trans aumentam o risco, enquanto que as gorduras poliinsaturadas e monoinsaturadas diminuem o risco. O consumo abundante de arroz branco aparenta também desempenhar um papel na diminuição do risco.Genéticas
A maior parte dos casos de diabetes envolve imensos genes, cada um deles fazendo uma pequena contribuição para a probabilidade de um indivíduo vir a ser um diabético do tipo 2. Se um gémeo idêntico tem diabetes, a probabilidade de o outro vir a desenvolver a doença durante a sua vida é superior a 90%, enquanto que para gémeos falsos é apenas de 25 a 50%. Até 2011, foram identificados mais de 36 genes que contribuíam para o risco de diabetes do tipo 2. O alelo TCF7L2, por exemplo, aumenta uma vez e meia o risco de vir a desenvolver diabetes, e é o maior factor de risco das variantes genéticas mais comuns. A maior parte dos genes relacionados com a diabetes estão envolvidos nas funções das células beta.Existem casos raros de diabetes que têm origem numa anomalia num único gene, conhecidos como diabetes monogénica. Estes casos englobam, entre outros, a diabetes MODY, a síndrome de Donahue e a síndrome de Rabson-Mendenhall. A diabetes MODY corresponde a 1-5% dos do total de casos de diabetes em jovens.
Fisiopatologia
A diabetes do tipo 2 deve-se à produção insuficiente de insulina pelas células beta no âmbito da resistência à insulina. A resistência à insulina, que é a incapacidade das células em responder de forma adequada ao nível normal de insulina, ocorre principalmente nos músculos, fígado e tecido adiposo. Numa situação normal, a insulina suprime a libertação de glicose no fígado. No entanto, caso se verifique resistência à insulina, o fígado liberta impropriamente glicose para o sangue. A proporção de resistência à insulina e do nível de disfunção das células beta varia de indivíduo para indivíduo. Enquanto que nalguns se verifica sobretudo resistência à insulina e apenas uma lacuna ligeira na secreção de insulina, outros apresentam apenas uma ligeira resistência à insulina ao mesmo tempo que uma deficiência acentuada na secreção de insulina.
Entre outros mecanismos potencialmente associados com a diabetes do tipo 2 encontra-se o aumento da separação de lípidos nas células adiposas, a resistência a ou a falta de incretina, o nível elevado de hormonas glucagon no sangue, o aumento da retenção de sal e água nos rins e a regulação inadequada do metabolismo pelo sistema nervoso central. No entanto, nem todas as pessoas com resistência à insulina desenvolvem diabetes, uma vez que também é necessário que haja incapacidade das células pancreáticas em segregar insulina.
Diagnóstico
| Condição | Glicemia P às 2h | Glicemia P jejum | HbA1c |
|---|---|---|---|
| mmol/l(mg/dl) | mmol/l(mg/dl) | % | |
| Normal | <7,8 (<140) | <6,1 (<110) | <6,0 |
| Anomalia da glicemia em jejum (AGJ) | <7,8 (<140) | ≥ 6,1(≥110) & <7,0(<126) | 6,0–6,4 |
| Anomalia da tolerância à glicose (ATG) | ≥7,8 (≥140) | <7,0 (<126) | 6,0–6,4 |
| Diabetes mellitus | ≥11,1 (≥200) | ≥7,0 (≥126) | ≥6,5 |
Segundo os critérios da Organização Mundial de Saúde, o diagnóstico da diabetes, quer seja do tipo 1 ou 2, pode ser determinado com recurso a dois métodos, dependendo se existem ou não sintomas associados. Quando não existem sintomas associados, é necessário confirmar a doença através de uma prova de tolerância à glicose oral. A prova consiste numa colheita de sangue em jejum, seguindo-se a ingestão de uma sobrecarga de 75 g de glicose e fazendo-se nova colheita duas horas depois. A doença é confirmada se qualquer uma das amostras apresentar valores de concentração plasmática de glicose superiores aos de referência, designadamente:
- em jejum ≥7,0 mmol/l (126 mg/dl)
- duas horas depois da ingestão da sobrecarga ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl)
Os valores de referência no diagnóstico da diabetes têm por base a relação entre os resultados dos testes de tolerância à glicose, à glicose em jejum ou à hemolobina glicosilada, e complicações como lesões na retina. É preferível uma colheita aleatória em jejum em relação à prova de tolerância à glicose, uma vez que é mais cómoda para a pessoa. O exame à hemoglobina glicosilada tem a vantagem de não requerer o jejum e dos resultados serem mais estáveis, mas é sinificativamente mais caro que os exames à concentração de glicose no sangue. Estima-se que 20% das pessoas afectadas com diabetes nos Estados Unidos não saibam que têm a doença. A diabetes mellitus do tipo 2 caracteriza-se pela elevada concentração de glicose no sangue no âmbito da resistência à insulina e pela insuficiência relativa de insulina. Distingue-se da diabetes mellitus tipo 1, na qual se verifica a deficiência completa de insulina devido à destruição dos ilhéus de Langerhans no pâncreas; e da diabetes gestacional, que é a hiperglicemia resultante da intolerância a hidratos de carbono que se manifesta durante a gravidez. É possível distinguir entre os tipos 1 ou 2 de diabetes com base nas circunstâncias. Se houver dúvidas em relação ao diagnóstico pode ser realizado um exame à imunoglobulina para confirmar a diabetes do tipo 1, ou aos níveis de péptidos C para confirmar a diabetes de tipo 2.
Prevenção
O aparecimento da diabetes de tipo 2 pode ser adiado ou prevenido através de uma dieta equilibrada e de exercício físico regular. O exercício é sempre benéfico, independentemente do peso inicial ou do peso que se venha a perder. No entanto, são ainda escassas as evidências que sustentem que apenas alterações na dieta, sem serem acompanhadas de exercício, sejam por si só benéficas. Alguns estudos apontam para benefícios individuais de uma dieta rica em hortaliças folhosas e outros para os benefícios da restrição do consumo de bebidas açucaradas, como os refrigerantes. Em indivíduos com anomalia da tolerância à glicose, a alteração na dieta e o exercício físico, sozinhos ou combinados com metformina ou acarbose, podem reduzir o risco de desenvolver diabetes. Lifestyle interventions are more effective than metformin.
Tratamento
O tratamento da diabetes de tipo 2 foca-se na manutenção do nível de glicose no sangue dentro dos parâmetros normais, e em intervenções no estilo de vida, fazendo assim diminuir outros factores de risco cardiovascular.Em 2008, foi recomendado o autocontrolo da glicose em indivíduos a quem tinha sido recentemente diagnosticada diabetes do tipo 2, embora tenham já sido questionados os eventuais benefícios dessa acção em pacientes que não estejam a tomar múltiplas doses de insulina. Gerir outros factores de risco cardiovascular, como a hipertensão, o colestrol elevado e a albuminúria, aumenta a esperança de vida do diabético. A redução intensiva do nível de glicose (HbA1C<6%), em comparação com a redução normal (HbA1C of 7-7.9%), não aparenta ter qualquer efeito na mortalidade. O objectivo do tratamento são normalmente valores de HbA1C inferiores a 7% ou de glicose em jejum inferior a 6,7 mmol/L (120 mg/dL). No entanto, este objectivo pode variar em função da consulta e da avaliação realizada por um profissional de saúde, que leva em conta outros factores de risco como a hipoglicemia e a esperança de vida. Recomenda-se que todos os indivíduos com diabetes do tipo 2 façam regularmente exames oftalmológicos.Estilo de vida
As fundações do tratamento da diabetes são o exercício físico e uma dieta adequada. O exercício físico em quantidade produz melhores resultados. O exercício aeróbico permite reduzir os valores de HbA1C e aumentar a sensibilidade à insulina. O exercício de resistência é igualmente benéfico e a combinação dos dois tipos de exercício pode ser a mais eficaz. É importante também uma dieta diabética que permita perder peso. Embora a questão da melhor dieta seja ainda bastante controversa, a dieta do baixo índice glicémico tem revelado melhorar o controlo do nível de glicose no sangue. O esclarecimento clínico apropriado à cultura do paciente, nos casos de diabéticos de minorias étnicas, pode também ajudar no controlo glicémico. Se as alterações nos hábitos de vida, em indivíduos com casos leves de diabetes, não melhorarem o nível de glicose ao fim de seis semanas, deve ser considerada a hipótese de medicação.Cirurgia
A cirurgia de redução de peso em indivíduos obesos é uma medida eficaz no tratamento da diabetes. Grande parte dos que se submetem ao tratamento são capazes de conservar níveis de glicose normais depois da cirurgia, recorrendo a pouca ou nenhuma medicação, diminuindo também a mortalidade a longo prazo. A intervenção apresenta, no entanto, um risco menor de mortalidade a curto prazo inferior a 1%. Os valores do índice de massa corporal para os quais a cirurgia seja recomendada não são ainda claros. É no entanto recomendado que esta opção seja considerada nos casos em que o paciente não seja capaz de controlar o peso e o nível de glicemia.
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